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1 前言
员工是企业最重要的资产之一，其素质的优劣与产品或服务的质量息息相关，如何提升其工作绩效，专业能力是关键因素。研究指出专业能力对职涯发展具有显著预测力，而企业的职涯发展规划越受员工认同，员工对组织的忠诚度也就越高[3]。规划医疗人才职涯发展制度，对医院生存与永续发展相当的重要。
2 台湾护理专业进阶制度之发展
由于疾病形态的转变、社会的变迁、国民所得与教育程度的不断提高，近来台湾医疗保健环境的变迁相当激烈，民众对健康照护质量的要求日益高涨。为提升医疗质量水平及节省医疗成本，同时满足不同年龄别、性别及不同健康状况民众的健康需求，台湾早已实施医师分级制度，不同层级医师各司不同的职掌。台湾卫生主管部门更进一步于1988年制订发布《专科医师分科及甄审办法》，推动专科医师制度建设。
护理人员约占医院员工人数的一半，且大多数护理人员在第一线上直接与病人接触，护理人员的素质与专业能力影响健康照护质量甚巨，因此，推展医院基层护理人员临床专业能力进阶制度，使每位护理人员接受有系统且完整的临床训练，以留住优秀护理人才及确保护理服务质量，乃为医院管理者当前必需面对及重视的重要课题之一。
1991年台湾卫生主管部门鉴于护理人员自护理学校毕业，通过考试取得护理师或护士执照后，即进入各级医疗院所服务。大多数医院缺乏有系统培训护理人员临床专业能力的计划，进修管道狭窄，护理人员专业能力成长缓慢，优秀人才不愿久留，造成护理人力的短缺。因此，提出《护理人员临床专业能力进阶制度》，并于1992年委托台湾护理学会执行护理人员临床专业能力进阶制度实验计划，期能有计划的训练各级护理人员，提升护理人员的专业能力，稳定护理人力、满足护理人员求知需求、提升护理照护质量、保障病人权益，此制度初期阶段采取荣誉制，依各医院配合情况给予奖励。因在医院服务之护理人员约占护理人员总数之80%，本制度设立初期先由医院基层临床护理人员开始，再延伸至其它领域，并以基层护理人员为重点，期能先稳定优良之基层人力基础。截至2003年已有154所医疗机构参与，财团法人医院评鉴暨医疗质量策进会也于2003年将此制度纳入新制医院评鉴护理组评鉴标准的项目。
根据台湾护理学会制定之《基层护理人员临床专业能力进阶制度规划指引》，基层护理人员临床专业能力进阶制度概念架构如图1。
N为临床工作未满一年之新进护理人员。依照图1所示，此制度将护理人员临床专业能力分为四个层级，包括N1至N4。
N1：临床工作满一年，完成N1临床专业能力训练且通过N1审查合格者，能执行病人基本照护者。专业能力训练重点包括常见疾病、常见检查治疗、常见药物、常用护理技术(如CPR)、常见病人护理问题、护理记录、法律伦理与护理(医疗法、护理人员法介绍及护理病人之伦理境)、问题分析与处理(Ⅰ) (指文献查证与阅读)、质量管理(Ⅰ)(指护理质量概念介绍并参与相关活动)。
N2：临床工作满二年以上，完成N2临床专业能力训练且通过N2审查合格者，能参与执行重症病人护理者。专业能力训练重点包括重症病人的护理(含身、心、社会层面个案评估)、护理与法律(医疗纠纷案例讨论)、问题分析与处理(Ⅱ)(指通过案例分析审查)、质量管理 (Ⅱ)(指如何制定护理标准并参与相关活动)。
N3：临床工作满三年以上，完成N3临床专业能力训练且通过N3审查合格者，能执行重症病人之整体性护理、并有教学及协助单位质量改进之能力者。专业能力训练重点包括教与学、危机处理、问题分析与处理(Ⅲ)(指通过个案报告审查)、质量管理(Ⅲ)（指持续性护理质量改善之执行方法）。
N4：临床工作满四年以上，完成N4临床专业能力训练且通过N4审查合格者，能执行重症病 人之整体性护理，并有教学、参与行政及执行单位质量改进之能力。专业能力训练重点包括护理行政(含成本分析之概念)、研究概论、问题分析与处理(Ⅳ)(指通过护理项目审查)、质量管理(Ⅳ)(指持续性护理质量业务改善报告)。
上述各种不同层级护理人员，各医院在学会制定的原则下，可自行发展各层级的训练重点及晋升标准。
上述晋升N3个案报告之审查，部分医院累计两年送审稿件篇数20篇以上，审查通过率超过80%，就可以自行审查，其它医院则必须由台湾护理学会送专家审查，60分以上为通过标准。
对于医院间护理人员流动的相互认定，若属同等级评鉴合格教学医院间流动护理人员能力层级可相互认定，不同等级医院间流动之护理人员能力层级认定规则如下：(1)6个月至1年期间由各医院各病房护理长考评通过后经护理部进阶考核及格者，即取得该院同层级之资格；(2)考核期间内未通过审核的话，应重新参加该院该层级之审核。然而，晋升N4的护理项目报告目前一律由台湾护理学会统筹邀请专家审查，也是以60分以上为通过标准。
3 护理能力与进阶制度
在台湾，主要以照护、教学、沟通、管理、研究、自我与专业成长六项能力来评量护理能力，研究结果显示，台湾护理人员自评护理能力以照护能力最佳，其次为沟通能力，而研究能力最差。亦有研究发现进阶层级愈高者其自评护理能力愈好。医学中心参与专业能力进阶制度的护理人员其护理能力于实施后的第二年在护理技能、行政技能及教研技能之得分均较第一年为高，且N4者护理能力高于N3及N2者。此外，医学中心护理人员在照护能力、沟通协调能力、 教学与管理能力较区域医院护理人员的得分高，且达统计上的显著水平。由上可知，进阶层级愈高者其自评护理能力愈好，因此，护理人员临床专业能力进阶制度推行有利于护理能力的提升，医院经营管理者应积极辅导及鼓励护理人员参与护理人员临床专业能力进阶制度。
4 医院推行经验分享
台湾推行成功经验显示，医院成功推展护理人员临床专业能力进阶制度具体的作法如下：
4.1 成立护理人员临床专业能力进阶制度工作小组
收集相关文献，并定期召开小组会议，进而规划护理人员临床专业能力进阶制度操作办法，明定各层级护理人员之能力范围、训练内容、进阶条件、评值标准、职级关系及晋升制度、各级护理人员理想的分配比率。
4.2 分梯次举办说明会
规划完成的护理人员临床专业能力进阶制度操作办法可能有不完善之处，且护理人员面对此一新制度心中必然有许焦虑与不确定感，因此应分批举办说明会，向护理同仁详细解释该制度内容及将来可能遭遇的变革，同时接受现场咨询，双向沟通后修订相关内容，以便达成如期实施的共识。
4.3 实施首次分级会考
实施进阶制度的第一道难关即是如何将现有护理人员给予分级，建议可聘请院内外专家学者发展试题实施首次分级会考，接着再参考台湾1992年开始实施时采取荣誉制，由医学中心率先实施，首先参考所制订的N1-N4审核标准，由医院自行审核N1-N2的分级认定，至于N3-N4的资格认定，草创之初可由护理专业团体来办理。
4.4 发展与举办各级训练课程，培育各级人才
重新发展各级护理人员训练课程，因护理人员人数众多，如何兼顾护理工作及训练效果，考验护理主管的智慧，互联网发达的今日，建议护理部门可善用互联网来建置各级护理人员教育训练课程，以培育各级人才。
4.5 定期举办进阶考试
配合训练课程实施的时间，建议原则上每年8月及12月举办进阶考试，或参考台湾经验，由各医院自行办理N1-N2的进阶，至于N3及N4，可由护理专业团体负责统筹办理书面审查。
4.6 公开表扬与奖励
建议参考台湾实施的经验，与每年年底表扬及颁发证书。并于护士服上佩戴不同职级之证徽，公开认定护理人员专业能力，增加其荣誉感。同时依进阶职级核予职级津贴。
4.7 评值各级护理人员的护理能力
为达成该制度的目标，建议护理部门应发展护理能力评值工具，建立客观指标持续评值进阶制度之实施成效。
4.8 定期修订护理人员临床专业能力进阶制度操作办法
医疗环境不断地在变迁，为提供民众合宜适当护理照护，建议护理部门应定期修订护理人员临床专业能力进阶制度操作办法，以符合时代变迁之所需。
5 讨论与结论
台湾实施护理人员临床专业能力进阶制度的研究显示，护理人员自评护理能力以研究能力最差，且大部份地区医院推展时很难规划到N3[5]。建议护理学校应增加相关课程，医院平时亦应安排相关在职教育课程，加强护理人员研究及学术写作能力。
研究也发现进阶层级愈高者其自评护理能力愈好。医院管理者除应积极规划并执行护理人员临床专业能力进阶制度，提升护理专业质量外，亦应将此制度的理念与精神扩及医院内的各类专业及行政人员，规划各类人员的专业能力进阶制度。
规划医疗人才职涯发制度的优点，就员工而言，可提升员工专业能力及工作绩效；就病人而言，可适时得到适当层级医疗人才的照护；就医院而言，有助于医院的生存与永续发展。
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