3.5 加强内部管理，推进内涵建设和发展
        加强内部管理是县级医院发展的重要手段，国家近期加大了对县级医院信息化建设和内部管理的支持力度。2010年在中西部省（区、市）各选择1所有较强实力的三级甲等综合医院和地处偏远的5个县各1所综合医院，建立基层远程会诊系统。12所部属（管）综合医院与西部12个省（区、市）省会城市各1所三级甲等综合医院及偏远地市的1所综合医院，建立高端远程会诊系统。
       部分县级医院在实施人事和收入分配制度改革、开展临床路径和优质护理、建立信息系统等方面进行了一些探索。山东省潍坊市县级综合医院推行临床路径和优质护理服务示范病房；山东桓台县人民医院和瓦房店市中心医院等医院投入千万元配备了电子病历、HIS、LIS、PACS等信息系统。陕西子长县实施绩效工作制改革，岗位工资占基础工资总量的60%，按考勤发放；绩效工资占基础工资总量的40%，按绩效发放。同时把医院经营利润的30%和财政补贴收益作为效益工资，按考核发放，使医务人员可变动工资占到工资总量的一半以上，充分调动了各级各类人员的积极性。

3.6 探索县域一体化运行，加强分工协作
        按照“上下联动”的要求，地方上开展了积极的探索，辽宁省制订了《辽宁省医院职能分工的指导意见》，对不同层级医院的功能定位进行明确，三甲医院重点提升疑难重症的诊疗能力，县以下医院重点发展适宜技术，市级医院发展专科特色，并鼓励市级医院托管社区卫生服务机构。将把这项工作与医院评审评价相结合，促进各医院按功能收治，逐步实现基层首诊、分级治疗、双向转诊、急慢分治。上海市实施“区域医疗联合体”计划。组建由二、三级综合医院和社区卫生服务中心组成的跨行政隶属关系、跨资产所属关系的医疗机构联合体，试点推进医疗机构管理模式、医疗保险支付模式和市民就医模式的综合改革。《新华—崇明区域医疗联合体实施方案》提出，鼓励居民与医联体进行自愿签约就医，医联体内实行医保总额预付，由医保部门与医联体理事会协商确定预付总额，既提高了医保资金使用效率，又引导医院降低成本、确保质量。浙江省遂昌市建立县乡村医疗卫生统筹运行新机制，县公立医疗机构管理中心对全县卫技人员实行人事代理制、全员聘用制和职称评聘分开制，实行县域内卫生人才统筹使用、统一调配，新招聘大中专毕业生须先经县级医疗卫生机构轮训，两年后统筹调配到各乡镇卫生院工作。

4 关于几个重点问题的思考

       县级医院改革是公立医院改革的重要内容，以县级医院改革为突破口全面推进公立医院改革对于整个医改具有战略性的全局意义。随着我国医疗保障覆盖面的不断扩大，保障水平的逐步提高，广大基层居民医疗服务需求也在逐步释放，推进县级医院改革是既贯彻落实中央“保基本、强基层、建机制”总体要求的重要安排，也是满足基层居民看病就医需求的重要保障。

4.1 明确功能定位、合理规划布局，加强县级医院基础建设是实现“保基本”任务的重要基础
       保基本，就是根据经济社会发展水平保障人民群众的基本医疗需求。县级医院作为提供基本医疗服务的主要场所，明确功能定位、合理规划布局、完善基础设施建设，充分发挥“网底”和“龙头”的作用，为群众提供方便、可及的医疗卫生服务，是摆在目前的重要任务。合理布局，就要根据区域卫生规划和医疗机构设置规划，针对县域内群众主要健康问题，根据人口数量和分布、服务需求、经济发展、地理交通等因素，合理设置县级医院。一方面要合理确定县级医院的位置，即地理布局；另一方面要合理确定县级医院的科室设置，即功能布局。通过合理布局强化医疗服务的可及性。针对不同地区社会经济发展水平不均衡，县级医院发展现状的差异，按照“填平补齐”的原则，加大财政投入力度，确保县级医院能够满足居民基本医疗需求，实现标准化。国家有关文件明确提出，政府至少办好1所县综合医院，完成标准化建设，有条件的可同时办好一所中医医院。

4.2 提升县级医院服务能力和医疗技术水平是完成“强基层”任务的重要前提
       强基层，就是要全面增强基层医疗卫生机构的服务能力，形成有效提供基本医疗和公共卫生服务的平台和网络。一要加强管理。县级医院的现代化管理水平还比较低，管理方式还比较粗放，以经验管理为主，严重制约医院发展。要积极推进医院管理的制度化、规范化和现代化，实现精细化、科学化管理。调研发现，凡是县医院功能作用发挥的医院，都是管理好的医院。二要改善服务。要坚持以人为本，以病人为中心，不断优化服务流程，积极推行便民惠民服务举措，切实提高患者就医的“幸福指数”。三要加强人才队伍建设。人才问题是影响县级医院发展的关键问题，也是导致人民群众“看病难”、影响人民群众就医趋向的主导因素。在县级医院，尤其要加强人才队伍建设，即要严格准入、加强职业化教育、开展医务人员轮训，不断提高医务人员的技术水平；又要设立特岗，积极引进高水平、高素质的“优质”医务人员到县级医院执业，迅速提升服务能力。

4.3 以补偿机制改革为突破口，推进县级医院综合改革是实现“建机制”任务的核心要求
       建机制，就是要通过体制机制改革，保障医药卫生体系规范有效运转。一要建立补偿机制。要落实财政投入政策，以改革“以药补医”机制为切入点，改革支付方式，调整医药价格，切断药品和医疗之间的利益联系，减少药品滥用，控制医药费用不合理上涨。县级医院覆盖农村70%的人口，在县一级做到医药分开，坚持县级医院的公益性，就可以大范围缓解群众看病难、看病贵问题。二要建立上下联动机制。充分发挥县级医院在县域医疗服务体系中的龙头作用，开展城乡对口支援、危重病例远程会诊、重大疑难病例转诊等工作，大力支持和带动基层医疗卫生机构的发展，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的医疗服务模式。三要建立监管考核机制。加强绩效考核，开展县级医院评审评价工作，建立健全县级医院医疗安全质量控制评价体系，持续改进县级医院医疗质量安全。 

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