公立医院改革进展与挑战

[摘要]：回顾了新中国成立以来我国公立医院改革与发展的历程和近期我国公立医院改革的主要进展, 分析了我国公立医院改革面临的问题与挑战,指出当前在推进公立医院改革中，各级政府及政府不同部门的协调配合是改革能否成功的关键,科学制订区域卫生规划，优化公立医院结构布局是改革的基础,明确政府职责，改革管理体制是公立医院改革的重要保障,补偿机制改革是公立医院改革的重点和难点,推进多元化办医格局形成是市场配置资源的基本要求,治理机制和内部运行机制改革是确保改革成功的重要内容, 调动医务人员的积极性是公立医院改革的重要条件。要加强医疗服务质量和流程管理，方便患者就医，构建和谐医患关系，为公立医院改革创造良好的内部环境,医院管理工作者应坚持实事求是的原则，积极投身公立医院改革实践。

公立医院改革是本轮医改的重点之一，也是公认的改革难点，事关医改全局。2010年2月卫生部等五部门出台的《关于公立医院改革试点的指导意见》对公立医院改革做出了明确部署，提出了坚持公立医院公益性的改革目标和合理布局公立医院服务体系、创新体制机制、加强内部管理等三个领域、九项任务，并选择16个有代表性的城市作为国家联系指导的公立医院改革试点城市。本文主要从我国公立医院改革的进展与挑战、对推进当前我国公立医院改革的思考等两个方面谈点看法。

新中国成立后，我国公立医院的改革与发展大致分为三个阶段：第一阶段，建国后到改革开放前的阶段，通过采用计划经济模式，政府主导配置资源，对公立医院直接财政补偿很大部分，使其承担大量社会功能，对于满足人民群众的基本医疗服务需求、提高居民健康状况发挥了较好的作用。然而，由于政府补贴不足、收费低于成本，造成医疗资源短缺、医疗服务水平得不到应有提高，运行中出现了效率低、成本意识差和服务效果不高、就医手续繁琐等问题，人民群众日益增长的医疗卫生服务需求难以满足。第二阶段，大致经历了上世纪80年代到本世纪初的20余年。总体上讲，改革的出发点主要是减轻财政负担、调动医院积极性，主要做法是宏观上引入市场机制、微观上简单效仿国企改革。这一时期，公立医院在管理体制和运行机制上进行了有益尝试，取得了一定成效，但关心医疗服务的公平和质量不够，让其像企业一样自负盈亏、自我发展，形成了许多到今天也难以解决的问题。第三个阶段，可以从2003年算起。SARS的暴发引发了对过去20余年医疗卫生改革的反思，“看病难，看病贵”问题成为公众和政府高度关注的热点，公立医院改革开始了又一轮新的探索。通过对医疗卫生服务市场化改革的反思，明确提出“加大政府投入力度，认真解决群众看病难、看病贵的问题”，坚持公共医疗卫生的公益性质，是这一时期最重要的特征。

1.1.1 遍布城乡的公立医院服务体系基本建立，布局更加合理。在建设城乡各级各类公立医疗机构的基础上，近年来，各级政府努力建设发展、调整城市大医院，进一步加强县医院和城乡基层医疗机构的建设。2009年，中央下达专项资金200亿元，支持986个县级医院、3549所中心卫生院、1154所社区服务中心建设。900所城市三级医院与2200所县级医院建立对口支援和协作关系。遍及城乡的医疗服务网络基本形成，布局更加合理。

1.1.2 公立医院服务能力和水平不断提高。我国医疗技术与发达国家的差距迅速缩小，临床救治水平明显提高，公立医院人员素质、医疗技术和管理水平、硬件设施条件以及服务能力均有显著提升。经济发达地区的城市大型医院医疗水平和设施条件已接近或达到发达国家水平，中西部地区和基层医院的医疗条件也有明显改善。经过医院分级管理、医院管理年活动，我国医院医疗服务质量持续改善，患者安全得到充分重视。

1.1.3 公立医院公益性日益得到重视，功能定位更加明确。近年来公立医院重新强调社会效益，注重社会责任，医院管理的视角不再局限于医疗机构内部，已从单纯考虑医院自身的发展转变为更加关注人民群众的整体利益。从功能定位看，公立医院作为提供医疗卫生服务的主体，承担着救死扶伤、防病治病的责任，是实现保护居民健康、维持社会稳定目标的重要基础。我国公立医院的主要职责是，向居民提供各种医疗服务，预防保健、健康教育、疾病控制等公共卫生服务，应对突发公共卫生事件，承担支边、支农、对口支援基层卫生机构、培训医务人员等政府指令性任务，开展医学教育与科研、引领医疗技术发展等。

1.1.4 公立医院管理体制和运行机制不断完善。医院由卫生行政部门的附属机构转变为自主运营的独立法人，从过去医院党政不分的领导管理体制转变为院长负责制，院长作为法人代表全面负责医院运行，基本上能做到院长在经营管理上有职有责有权，部分医院开始尝试规范的医院法人治理改革。多数医院实行了绩效考核和岗位管理制度，引进竞争机制，医院运行效率大幅提升。医院人事分配制度，已从“铁饭碗”转变为多种形式的聘任制和聘用制，从平均主义的“大锅饭”转变为实行多种形式的责任制，医务人员工作积极性、主动性普遍提升。

1.1.5 公立医院改革的良好环境和共识正在形成。建立公立医院的初衷是为了解决市场失灵问题，提高医疗服务公平性。几十年来，我国公立医院改革经历了不同的发展阶段，问题各不相同，对改革的认识不断深化，改革措施多与当时的经济社会政策紧密相关。科学发展观的贯彻落实为公立医院改革创造了良好的政治环境，党和政府高度重视，经济社会快速发展，人民群众高度关注，改革共识逐步形成。

（1）实施区域卫生规划，探索卫生资源合理配置的新途径。在科学制定区域卫生规划和合理配置卫生资源方面，一些地区进行了积极的探索和尝试。上海市打破行政区划和条块分割，以部管医院共建共管为切入点，将市属、部属、大学、军队等所属医院全部纳入卫生总体规划，实行“统一规划、统一准入、统一监管”，大力推进医疗机构属地化全行业管理和管办分开等改革试点工作，探索建立大卫生框架下的公立医院运行管理与发展模式；让华山等医院分别再兴建5家大型三甲综合医院，将崇明等3个区（县）的中心医院提升为三级医院，迁建金山区1所医院，使上海市的任何一位居民在1小时内可到三级医院诊疗。辽宁省鞍山市全方位调整公立医院布局结构，采取同类合并、布局调整和搬迁改造等办法，整合医疗资源，形成7所公益性医院、12所公立性医院、52所农村乡镇公立医院的医疗机构新格局。江苏省镇江分别组建以镇江市第一人民医院和江苏大学附属医院为核心的江苏康复医疗集团和江苏江滨医疗集团，集团内部整合三甲医院、军区医院、专科医院及社区卫生所等医疗资源，在大医院和社区卫生所之间建立明确的分工，服务不同的对象和人群。南京市鼓楼医院集团采用品牌托管模式，由鼓楼医院、儿童医院、口腔医院和胸科医院构成集团核心层，逐步吸收社会非营利性医院、营利性医院加盟，并实行契约托管、连锁服务等松散型的集约经营。

（2） 改革公立医院管理体制，探索管办分开的多种实现形式。上海市2005年成立申康医院发展中心，作为市立公立医疗机构国有资产投资管理和政府办医的责任主体，负责对所办医院进行专业化、职业化、精细化管理，从而实现“管办分离”。山东省潍坊市将原来分散在政府各部门的权力集中到一个部门，创造了“管办分开不分家”的模式，即管办职能在卫生行政部门内部分开，由内设的卫生监督处和总会计师管理办公室分别承担分开的管、办职能；医院是经营者，院长有用人权、分配权和经营权，实行院长年度考评制，推行综合目标管理责任制。江苏省无锡市2005年将卫生局一分为二，成立无锡市医院管理中心，代表市政府履行国有资产出资人职责，与卫生局按照管办分离、政事分开的原则相对独立运行，履行对市属公立医院直接管理的职责，统一管理其资产和人员。安徽省马鞍山市成立了市立医疗集团，承担市政府办医职能，受市卫生局监督；并由市政府授权，负责市级公立医疗机构国有资产的投资、管理和运营等。四川省成都市成立医院管理局，代表政府履行国有医院出资人职责，负责公立医院、公立乡镇卫生院、社区卫生服务中心的管理改革；医院管理局和市国有资产管理委员会合署办公，一套班子、两块牌子。

（3）积极探索公立医院法人治理和内部运行机制改革。广东省深圳市卫生行政部门不再直接举办公立医院，而是通过委托管理等方式，逐步将公立医院移交医院管理组织，自主经营管理；卫生行政部门作为出资人代表，加强对公立医院国有资产和履行公共服务职能的监管；同时，推进公立医院法人治理结构改革，通过建立健全既相互制约又相互协调的权力结构和运行机制，调整公立医院的所有者、经营者、医务人员、社会公众等利益相关方的责、权、利。山东省潍坊市对公立医院实行“明晰所有权、完善管理权、强化监督权”的改革，治理机制上最直接的措施是取消医院管理人员的行政级别，推行院长职业化，由卫生局聘任，原有行政级别全部实行档案管理；同时，改革用人制度，取消医院人员编制定额，医院用人全部实行聘用制，取消管理人员行政级别，实行院长年薪制和工资总额制。辽宁省鞍山市对试点公立医院实行绩效工资制度，工资总额由政府主管部门按工资、补贴相关政策核定，对市中心医院可按照档案工资上浮20%，医院药品和器械均实行政府统一采购，建立与政府统一采购相衔接的配送机制，所有药品实行零加价销售。

（4）改革公立医院补偿和监管机制。辽宁省鞍山市对三类医院实行不同的补贴模式。对公益性医院政府实行全额补贴，包括医院人员和医院建设经费等；对公立医院政府实行专项补贴，对医务人员保险按照档案工资标准全额补贴，在重点专科、大型设施建设、医疗设备购置等方面实行专项补贴或定向投入，政府还将新成立的社区卫生服务中心无偿提供给各大医院，作为其分支机构，并负责首次投入。对部分县（市、区）所属的乡镇公立医院（卫生院），政府按照药品差价上浮20%给予补贴。山东省潍坊市公立医院实行总会计师委派制，一是受卫生局委托监管国有资产，二是在院长领导下参与医院财务管理，督促医院降低消耗，提高效益；目前，7所医院已设立了副总会计师，每个医院原则上只开设一个收入账户和一个支出账户。

（5）以样本为引导，全面推进公立医院改革。浙江省推出了10个可借鉴的公立医院改革“版本”，主要有：以建立和完善法人治理结构为主体的“东阳版本”，核心是按照政事分开、所有权与经营权分离的原则，建立由董事会、监事会和院长三部分组成的法人治理结构，明确医院所有权、经营权和监督权的分配与制衡，医院实行董事会领导下的院长负责制，院长为法人代表，董事会、监事会、院级管理班子分别行使决策权、监督权和执行权；借鉴现代企业管理方法，将优质资源向基层医院延伸辐射，逐步形成包括协作、合作、托管等多种医疗协作模式的“浙医一院版本”；以台州医院为核心组建台州恩泽医疗中心（集团），以产权、技术、管理为纽带，对所辖的5家医疗机构实行资产、人才、技术、科研、教学、设备、品牌、管理等资源整合运作的“台州版本”；运用支援社区卫生服务建设探索社会责任体现途径的“浙江省人民医院版本”；三级医院与社区卫生服务中心落实双向转诊制度改革的“浙医二院版本”；对董事会、院务会与院长负责制之间权力分配进行改革的“邵逸夫医院版本”。

1.2.1 公立医院公益性质淡化，强化公立医院公益性任务艰巨。公立医院公益性必须有公益性政策的支撑。然而，政府财政拨款占公立医院支出的比重较低，医院主要靠自身业务收入来维持生存和发展，医院自身利益和社会公共职能之间的矛盾和冲突日益明显，导致其社会责任和公益性质弱化。因此，完善与市场经济体制和社会需求相适应的医疗服务体系及运行机制，既要促使公立医院承担起应有的社会责任，又要确保其应有的利益，是新医改必须解决的重点问题。但限于国家财力，短期内政府难以大幅度提高对公立医院的投入，加之取消药品加成，改变医务人员的行为需要一个过程，补偿机制改革不能到位，增强公立医院公益性的任务还十分艰巨。

1.2.2 医疗资源配置与机构布局不合理，医疗服务体系仍需完善。一个时期以来，我国80%以上的卫生资源集中在城市，城市80%的优质医疗资源又集中在大型医院。城市大医院数量过多，规模仍在不断扩大，农村和基层公立医院数量不足、水平不高，医疗资源分配不均。医疗机构功能重叠或低水平重复建设，导致了医疗服务体系整体效益低下和无序竞争；城市大医院拥挤不堪，农村基层和中小医院门庭冷落。这种情况又促使医疗资源配置和医疗机构畸形发展的恶性循环，增加了患者的经济负担，又浪费了大量宝贵资源。因此，亟需通过合理规划、兼并重组等手段重新布局公立医疗机构，引导医疗资源和患者的合理流向，从而构建一个功能清晰、运转有序的基本医疗服务体系。

1.2.3 公立医院管理体制改革总体滞后于宏观经济体制改革。相对于其他行业和领域，包括医院在内的社会事业体制改革总体滞后。政府既办医院又管医院，对医疗机构监管不够有力，隶属关系复杂，条块分割增加了行业监管的难度等。管理体制方面存在严重的行政化倾向，即公立医院按照行政体制的结构和运作模式来建构和运行，其实质是行政功能的过度膨胀，行政权力在医院运行中不适当扩张。过度行政化导致医院价值错位，社会功能缺失，效能低下，效益较差，医患矛盾加剧，创新动力不足。

1.2.4 内部运行机制不健全导致公立医院效率不高和竞争力缺乏。政府一方面是把公立医院作为事业单位来控制床位、人员编制，以控制财政经费补助的支出，另一方面又把其作为可以自我创收发展的经营单位来激励其发展新技术、新项目。在这种政策的激励下，医院经营者不断扩张和提高公立医院的技术构成，拉动了医疗费用水平的持续攀升，加之人事制度改革缓慢、尚未建立起完善的岗位责任制和激励考核机制，导致公立医院的效率难以进一步提高，缺乏活力和竞争力。此外，部分医院还对新老员工实行不同的人事分配制度，从而也影响到医务人员积极性的发挥。

1.2.5 医患关系紧张，医务人员积极性受到影响。由于体制弊端和市场不规范，导致社会和患者将“看病难、看病贵”这一问题的焦点对准医疗机构，尤其是公立医院。医院和医务人员不被信任，医患关系日益紧张，冲突频发，严重影响到医务人员积极性的发挥。医务人员是卫生改革发展的中坚力量，没有他们的积极参与和实践，公立医院改革很难取得成功。因此，在人事分配制度和改制调整等过程中，应充分考虑员工的利益，调动医院和医务人员的积极性，防止出现多数人收入受到较大影响甚至失去工作，是公立医院改革能否成功的重要因素。如何构建和谐的医患关系，充分发挥医务人员的积极性，是不容忽视的问题。

我国区域经济社会发展不平衡，各级政府财政能力差别较大，中央与地方政府事权与财权上的不统一，对公立医院改革投入不到位。由于行政管理体制掣肘和部门利益阻碍，政府有关部门难以形成公立医院改革的共同目标和协调配合机制，依靠单个部门努力难以推动，部门利益很可能成为改革的一大障碍。医改需要发展改革、财政、医疗保障、卫生行政等部门的协调配合，实现政策的协调与联动。

我国医疗服务应该坚持适度水平、较广覆盖，为广大人民群众提供基本医疗卫生服务应是医疗卫生资源配置的重点，并使之成为医疗服务的主体。加强公立医院规划调控，合理确定各级各类公立医院的功能定位，明确其类别、数量、规模、布局、结构和大型医疗设备配置标准，对部分公立医院有计划地整合转型，是推动公立医院布局优化调整的重要措施。公立医院通过技术支持、人员培训、管理指导以及对口支援等多种方式，带动基层医疗卫生机构发展，促进与基层医疗卫生机构分工协作机制的建立，实行分级医疗、双向转诊。

政府在医疗卫生领域的首要职责是保证社会公平和服务可及，维护公立医院公益性。政府职能转变的核心是权力下放和改革医院管理体制，增强公立医院决策权，而不是减轻财政负担。为此，必须进一步明确各级政府及政府不同部门对公立医院的举办职责。中央和省级人民政府负责举办承担疑难危重病症诊治、医学科研和教学综合功能的国家级或省级医学中心；县（市、区）级人民政府主要负责举办县级公立医院；其他公立医院均由设区的市级人民政府负责举办。

公立医院经营权和管理权分离是普遍趋势，探索管办分开的有效形式是当前医改的重点任务之一。管办双方要从传统的工作方式中解脱出来，政府转变职能是根本，进一步明确政府与公立医院的关系，建立政府投资与医院社会功能相匹配的机制。作为管的一方，要把工作重点从具体事务性管理转到行业管理、规划与监管上来，按照统一、协调、高效的大部门体制改革精神，整合医疗保险、医疗监管和卫生监督、药品监管等部门，形成“大卫生”管理格局应是有益的探索。另外，在公立医院之间引入竞争，建立现代化医院管理模式，建立以患者为导向的服务型现代医院文化，培养创新能力，提升医院核心竞争力。

公立医院存在的意义在于确保人们获得基本的医疗保障，提高医疗服务的公平性和可及性，纠正市场失灵。制度化的资金共担与补偿机制是公立医院改革的经济基础，补偿机制改革是公立医院改革的核心、重点和难点，其承担的社会功能和政策性亏损应该得到合理与足够的补偿。比如，改革以药补医机制；取消药品加成政策，医院由此减少的收入或形成的亏损，通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入解决。

从医院层面来看，关键是新的筹资机制能否带来财务平衡。药事服务费如何收取并不十分明确，如果没有相应的措施规范医院的行为，有可能增加患者负担。调整部分技术服务收费标准，意味着提高收费标准，但是若不能切实地降低药品费用，反而可能加重患者的经济负担。反过来，如果降低了药品费用，但技术服务收费标准不能提高，也会给医院的生存和发展带来负面影响。如何进一步规范政府和社会对医院的投入机制、改革医疗服务价格形成机制、完善医疗保障支付制度等都亟需探索。

我国医疗服务体系中存在诸多结构性问题，宏观上讲城市大医院与农村基层医院、公立医院与非公有医院发展不均衡。鼓励、支持和引导社会资本发展医疗卫生事业，加快形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制，是当前医改的内容之一。政府对公立医院应该“有保有放”，一方面是政府举办代表医疗先进水平的少数医院或医疗中心，保障医疗技术和科研水平的领先地位；一方面集中有限的财力保证一些规模不大的医院，或更多地补贴县乡医院和社区卫生服务中心(站)，以保证低收入者获得基本医疗服务，建立社会安全网。政府重点应继续办好规模较大的综合医院、布点适宜医院和社区卫生服务中心（站），同时可开放高端医疗服务的提供，充分满足城市高收入人群的医疗服务需求，用高端医疗服务的收入补贴对低收入人群的救助。

科学界定所有者和管理者责权，建立法人治理结构是公立医院治理机制改革的普遍趋势。探索建立以理事会等为核心的科学的公立医院法人治理结构，形成决策、执行、监督相互制衡的权力运行机制，落实独立法人地位是公立医院治理机制改革的重要内容。对政府举办的公立医院，可构建“政府—委托管理机构—医院”管理体制，委托管理机构的形式可以多样，如医院管理委员会、医院管理集团、医院管理局、管理中心等。公立医院（或集团）通过完善法人治理结构，监管和运作集团内各医疗机构，实现资源共享、技术交流、成本控制等；同时，在财务、人事和日常管理上拥有更多自主权，成为具有自我管理、自我发展的法人实体。

内部运行机制改革主要包括内部决策执行机制、财务会计管理和人事分配制度改革，实质是建立现代化的医院管理模式。首先要建立起与组织特点相适应的组织结构，公立医院应从机构改革入手，减少管理层级，实现组织扁平化，进一步简政放权，激发中层管理人员执行力和一线员工工作积极性。其次是建立起有序的人才竞争、健全的绩效考评激励和公平的晋升等现代化管理机制，以提升服务质量、节约成本、提高效率。

制定科学合理的医疗服务流程、推动临床路径，对提高医疗服务质量、和谐医患关系具有十分重要的作用。公立医院应积极采取预约诊疗服务、开辟急诊绿色通道、优化服务流程等措施，努力缩短病人等候时间，及时有效处理患者投诉和医疗纠纷，以增加患者满意度。同时，通过加快以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设，构建便捷、高效的信息服务平台，促进医院管理和医疗服务水平的持续提高。

公立医院应完善内部分配机制，一是拉开内部收入分配差距，向关键岗位和高技术人才倾斜，充分体现医务人员的技术劳务价值；二是建立全员聘用和岗位管理制度，实行岗位绩效工资制度，使医务人员的收入与岗位职责、工作数量和质量、患者满意度紧密挂钩。这些方面我国许多公立医院已经做了大量探索，应认真总结，加以推广。提高医务人员积极性还要进一步盘活卫生人力资源，通过全员聘用和完善多点执业等办法提高医务人员的流动性，发挥其专业特长。