【关键词】医疗质量  患者安全  持续改进
【摘 要】回顾了卫生部以及中国医院协会推进医疗质量与患者安全持续改进的做法，论述了中国在医疗质量与患者安全持续改进的基本经验，对医疗质量与患者安全持续改进的趋势进行了展望。指出，医疗质量与患者安全的趋势主要体现在：坚持以人为本原则，注重系统设计；贯彻全员有责理念，消除隐患死角；强化安全文化建设，更新管理观念；体现持续改进思想，建立长效机制；重视患者主体地位，鼓励患者参与。

      医疗质量与患者安全是医疗机构质量综合评价的核心内容，也是医院管理永恒的课题。但它受诸种因素的影响和制约，如政策环境、科学技术进步在医学上的应用（包括新技术、新药品、新的诊断治疗检测手段等），医疗设施、条件的变化、技术团队的人员更替、结构调整以及管理水平等都会直接或间接影响医疗质量与安全。同时，医疗质量与患者安全也是不断发展变化、持续改进的动态发展过程，并非一成不变，更不能一劳永逸。因此，政府卫生主管部门、医院管理工作者、广大的医务人员、相关的社会团体，都应持续推进医疗质量与患者安全的改进，保证医疗质量的不断提高，保障患者安全。
      医疗质量与患者安全作为全球医疗服务所面临的重大问题，近几年来已引起WHO和世界各国普遍高度关注和重视。我国政府卫生主管部门始终把医疗质量和患者安全作为医疗服务的重点，采取了一系列措施，取得了显著的成效。中国医院协会协助政府积极促进医疗质量与患者安全工作，自2007年开始，结合中国医疗服务行业的特点，逐年推行患者安全目标，开展医院评价等多种形式的活动与举措，为我国推动“健全医院管理评价体系，健全管理评价制度，促进医疗质量的持续改进”做出了应有的贡献。
      本文拟就中国卫生主管部门和医院协会在医疗质量与患者安全持续改进方面的做法进行回顾，试图总结其基本经验，并对医疗质量与患者安全持续改进的趋势进行展望。

1 卫生部把持续推进医疗质量与患者安全作为医疗服务的重点并发布了相应政策与措施

      中国是拥有13亿人口的发展中国家。随着经济社会的发展，人民生活水平的提高，群众对医疗服务的需求日益增加。据统计，2008年末,卫生机构30万个，其中，各级各类医院19701所,医院床位数285.2万张,卫生技术人员492万人，其中，医师205万人，注册护士162万人。年诊疗患者31.08亿次，入院人数7392万人。面对如此庞大的医疗机构、卫生技术人员队伍以及巨大的工作量，做好医疗质量与患者的安全工作是一个长期的、艰巨而复杂的任务。中国政府非常关注民生，把发展医疗卫生事业作为政府民生工程的重要内容。各级政府的卫生主管部门高度重视医疗服务工作，并把推进医疗质量与患者安全的持续改进作为工作重点，常抓不懈。
      卫生部从2005年至今，在全国开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。这是继1989～1998年持续十年的中国医院评审之后，规模最大的全国性的医院质量管理与患者安全持续改进活动。活动已持续五年，在全国进行了三次督导，每年都在年度活动方案中明确重点工作，对全国医院的质量与安全管理起到了重要的推动作用。
      在医院管理年期间，卫生部还制定和发布了2005年、2006年、2007年、2008年、2009年《“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》；《医院管理评价指南》（2005版）、《医院管理评价指南》（2008版）《医疗技术临床应用管理办法》；《关于进一步加强人体器官移植监管工作的通知》；《处方管理办法》；《医院感染管理规范（试行）》《抗菌药物临床应用指导原则》；《急诊科设置与管理指南》；《病理科设置与管理指南》；《重症医学科设置与管理指南》等一系列的卫生行政管理文件。为促进医院医疗质量管理与保障患者安全起到了重要的规范作用。
      2007年11月，中国卫生部副部长黄洁夫代表中国政府向WHO承诺，通过五个行动预防和控制医院感染，努力降低发生医院感染的危险性。
      卫生部自2007年在全国开展了创建平安医院、大型医院巡查等活动，各省市卫生行政主管部门，如北京、上海等地根据当地实际情况相继开展了人民满意医院、伦理查房等活动。
      从2009年开始，根据医院管理年活动实践结果，围绕医院质量安全主题，我国卫生部医政、医管部门从加强准入管理，完善医疗服务规范和标准，逐步建立医疗质量管理和控制体系，促进医疗质量持续改进入手，开展了十项主要工作：一是建立和完善医疗质量管理与控制体制和体系，持续改进医疗质量，保障医疗安全。二是完善医疗机构管理规章制度，启动临床重点专科建设。三是规范医疗技术临床应用，逐步建立专科医师准入制度。四是加强血液管理，保证血液安全。五是促进护理事业健康发展，加强医院感染管理工作。六是建立医疗服务监管信息管理系统，建立信息报送平台。七是加强对全国医院评审评价工作的宏观管理和指导，将以“以评促建，以评促管，评改结合，重在内涵”为指导方针，逐步建立我国医院管理的长效机制。八是建立质控评价中心并在全国依托具有学科专长和较高质量安全管理水平的大型医疗机构成立国家级的各专科质控评价中心，逐步建立起国家、省、市三级医疗质量安全控制评价体系。九是以大型医院巡查为载体，开展公立医院服务项目和收费管理检查。针对医院运行的突出问题，组织开展医院运行专项监管工作。十是系统总结各地医疗纠纷处理工作的有益经验，探索医患纠纷的第三方调处机制。
      2009年7月23日，我国政府公布了《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》，明确了2009年的医改目标，提出了本年度推进改革的十项任务。作为公立医院改革试点工作的任务之一，2009年年底，要下发100种常见疾病临床路径，并在全国范围内选择50家医院开展试点工作。通过上述各项措施，有力地提升了医院医疗质量，促进了患者安全的持续改进，推动了医院现代化建设。
      中国医院协会于2007～2008年组织跨地区的16所三甲医院缩短平均住院日的大型研究课题，包括北京、上海、南京、杭州、广州、成都等地。按课题设计收集了16所三甲医院2000年～2007年多项指标数据，经统计处理分析，我们高兴地发现，各医院一些反应医疗质量与患者安全的指标逐年提高，而2005年以后，提高的幅度明显高于2000～2005年。由此可以佐证，我国跨地区的三甲医院的医疗质量与患者安全在持续改进。

2 中国医院协会积极推进医疗质量与患者安全持续改进

      患者安全是医学领域的永恒课题,是确保医疗质量的前提，保证患者的安全是我们义不容辞的责任和义务。中国医院协会始终围绕国家卫生部的工作重点，结合行业实际，把提高医疗质量，加强患者安全作为中心工作，积极参与和推进，并适时推出保证患者安全的一系列活动。通过加大教育与培训来提高医院管理层和临床医护人员对患者安全认知程度，转变对患者安全认识的理念，从“减少医疗差错”转为“减少患者伤害”的理念上来。
      从2006年开始，中国医院协会成立了“评价评估部”，推进健全医院管理评价指标体系，建立医院管理评价制度，在全国各医院扎实地开展患者安全活动，坚持开展了医院质量评价的探索。始终要求和指导医院强化风险管理，保障患者安全，建立健全医疗不良事件报告系统，拟定医疗质量和患者安全的规范，培育先进的质量安全文化，建立科学有效的评价评估机制，促进医院可持续发展，加强与社会各界的沟通，明确提出患者安全是我们共同的责任。
      为不断地提高“医疗质量与安全”中国医院协会在行业中抓了以下几项工作。

2.1 开展创建与推荐“百姓放心示范医院”活动
      我会从2001年起，已连续九年在全国600余所医院中开展了创建与推荐“百姓放心示范医院”活动，活动中融入了“以患者安全为中心，以和谐医患关系为主轴”的三大主题，即从和谐医患关系入手，提出了“明明白白看病”；从提高医疗服务质量，保障医疗安全入手，提出了“医疗优质高效”；从优化医疗环境，改进医疗流程入手，提出了“绿色医疗环境”。从2005年起，对百姓放心示范医院实行动态管理。2007年“患者安全目标”已成为放心示范医院动态管理评价与考核的核心标准。通过推荐“百姓放心示范医院”活动，大大提升了医疗质量与安全。

2.2 在全行业制订并推行了“患者安全目标”
      在借鉴国际经验，结合中国国情，调查研究的基础上，于2006年10月推出了2007年度患者安全目标。为了保证患者安全目标的贯彻落实，强化实施患者安全目标，我会在2007和2008两个年度中，编写出版了《患者安全目标手册》，对每一条目标进行了详尽的解读；在全国600余所各级各类医院中，建立了患者安全目标监督联络员队伍，共计2600余人。根据年度 “患者安全目标”的要求，对联络员进行分期分批培训。培训近5000人次。向医院和联络员提供医院自我评价用表；建立了医疗不良事件报告系统，鼓励医院和联络员主动报告医疗不良事件（非处罚性），开展医院安全文化调查活动。从2009年8月开始，联合了14个省市自治区医院协会，组织了近200名专家，对640所医院进行了患者安全目标实施情况的检查和评价，针对存在的重点问题提出有针对性的持续改进意见，受到了医院的积极响应和广泛欢迎，为更好规范在“患者安全”方面的行为 起到重要指导和促进作用。

2.3 对北京地区16所三级甲等医院连续九年实施以质量与安全为主题的动态监控与评价
      受卫生部委托，我会自2000年起，连续九年对北京地区16所三级甲等医院实施以质量、安全、服务、管理、绩效为内容的动态监控与评价。
      通过动态监控与评价，医院在医疗质量与安全持续改进方面成效显著。一是患者满意程度保持平稳上升，2002～2008年度住院患者满意程度调查结果（见表1）。二是医院管理达标程度稳步提高。2002年以来，对16所医院医院管理评价指标逐年增加，达标程度也稳步上升（见表2）。参加评价的16所三甲医院在检查项目及内容不断调整与增加（从2006年的10项扩展至2009年的18项）；细则逐年增加与难度不断地提高；各医院工作量（门诊人次、急诊人次、出院人次、住院手术人次）连续五年总体保持在11.48%幅度的增长，对医疗质量与患者安全造成巨大压力的形势下，管理能力与层次仍能保持较高的水平，质量与安全的持续改进方面都展现了许多特色亮点，并且呈现平稳上升的势态，表现出卓越的成绩，处于领先的地位。
      对医院进行连续的评价与动态监测活动，为医院提供相互交流与学习的平台，为卫生行政部门对医院实行监督管理提供依据，为社会公众提供明确的医疗质量、安全可信度信息，真正起到促进医院医疗质量、安全的持续改进。

2.4 开展单病种质量管理与控制
      单病种质量管理与控制是以病种为质量管理单元，用病种诊疗过程质量的关键点来管理和控制诊疗质量的活动。
      我会从2000年开始，在坚持单病种质量管理与控制方面主要经历了三个阶段，2000年～2002年选用是结果质量指标，2003～2005年增加了结构质量指标，2006～2008年再增加了过程质量指标。
      根据我国人群发病和患病情况、危害程度以及对医疗资源消耗情况，选择那些具有代表性的常见与多发疾病作为管理控制的病种，来考核医院总体质量管理水平和绩效管理状况，建立以病种过程质量指标为关键指标的医疗质量评价指标体系，促进诊疗质量的持续提高。我们选择了急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死，和髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术六个单病种以过程质量为主的评价指标，通过三年的持续性监测与控制，病种与手术质量指标评价总体达标率有所提升，平均住院日与平均住院费用降低。据2007年与2008年调查显示的数据相比，六个单病种48项过程（核心）质量指标评价总体达标率2008年比2007年提高了8.24%。六个单病种的平均住院日总体下降2.47天，下降14.8%。六个单病种的平均住院费用总体下降10.53%。取得了明显的成绩，获得了医院管理和临床专家的好评，给患者带来了实惠，提高了患者的满意度。

2.5 加强手术安全研究与指导
      根据多年来开展医疗质量与安全工作评价的实践经验，参考WHO相关资料，组织专家认真讨论提出“手术安全核对表与手术风险评估表”，并作为重点工作落实“严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”的具体措施。从今年起，在全国近700所医院全面开展此项工作。从根本上保障每一位手术患者的安全，体现了世界患者安全联盟提出的“安全的手术，拯救生命”之理念。

2.6 加强药事管理，提高患者用药安全指导工作
      我会为卫生部决策提供支持，为医院抗菌药物临床应用管理提供评价信息等方面作了大量的工作。重点抓了规范临床抗菌药物合理应用的管理；支持临床合理用药，推动医院临床药师制的试点；在全国六大行政区124所三级甲等医院开展“抗菌药物临床应用监测”活动。举办临床药师培训班与工作研讨会。通过上述工作降低了用药风险，减少了用药差错和不良反应。
      此外，受卫生部的委托，组织专家制订了《国家处方集》，目前已完成了该书的编辑工作，已报送卫生部审定。

2.7 积极参与指导医院感染与控制工作
      积极组织协会各专业委员会和分会，推进医疗安全工作。在我国一些重大公共卫生事件中，如2003年“传染性非典型肺炎”和2008年5.12四川汶川大地震伤员的救治以及近年手足口病的防治、甲型H1N1流感的防控等，指导医院加强医院感染管理。
利用协会平台，培训、交流、参与制订卫生法规和行业规范，如医院感染控制标准、手部卫生标准、监测指南，使医院在感控理念下，制度落实，效果显著。
      此外，协会各专业委员会和分会也结合本专业特点，把推进医疗安全作为中心工作。近年来积极参与卫生部《医院管理评价指南》（2005版2008版）、《医院评价标准》（2009版）、2005至2009年每年度的《医院管理年活动方案》、《患者安全目标》、以及急诊科、病理科、重症医学科设置与管理指南等近20份文件、标准、指南、规范的制定。还为2008北京奥委会制定了《奥运会定点医院标准》。充分发挥了行业协会的重要作用，为推进医疗质量安全的改进作出努力。

3 医疗质量与患者安全持续改进的基本经验与展望

3.1 中国医疗质量与患者安全持续改进的基本经验
      纵观几年来我国医院管理的进展历程，中国在医疗质量与患者安全持续改进方面的基本经验主要体现在以下几个方面：
3.1.1 行政管理与行业自律相结合，推动医疗机构医疗质量与患者安全的持续改进。中国政府卫生主管部门十分重视医疗质量与患者安全的持续改进，将其作为医政管理的核心内容。尤其是2005年以来，持续开展的医院管理年活动，一直将提高医疗服务质量作为活动主题，每年都要针对人民群众对医疗服务的需求和医疗服务质量存在的问题制订或修订《医院管理年活动方案》，各级卫生行政部门都要召开专门会议加以贯彻，并且严格按照卫生部颁布的该年度的《医院管理评价指南》和各地制订的实施细则进行考核督查。与此同时，作为行业协会的中国医院协会以及各省市自治区医院协会也采取一系列行业自律措施积极配合，如组织专家拟订患者安全目标以及医疗服务相关各个专业领域的标准和规范，在行业内推行；开展相关学术活动，交流先进经验；组织专家进行培训，编写发行普及性读物。行政手段和行业自律的相互配合，有力地推动了医疗质量和患者安全的持续改进。
3.1.2 培训教育与督导评价相结合，支持医疗机构医疗质量与患者安全的持续改进。通过近几年持续推进医疗质量与患者安全的改进工作，我们体会到：持续加强医院管理者和全体医务人员医疗质量和安全的教育和培训，不断提高医疗质量和患者安全的认知度和认识理念，是保障医疗质量和安全的基础；持续施行医院医疗质量与患者安全管理的有效方法和措施并建立长效机制是保障医疗质量安全的关键；持续开展医疗质量和患者安全的评价和监管，是医疗质量和患者安全持续改进的保障。医院行业协会与卫生行政部门相互配合，在强化医疗质量和患者安全培训的同时，加强评价、督查和监管；针对发现的问题，制订改进目标、充实培训内容、强化监管力度，为医疗机构提升医疗质量和安全管理水平，持续改进存在的问题提供了连贯的支持，取得了一定的成效。
3.1.3 示范激励与社会监督相结合，促进医疗机构医疗质量与患者安全的持续改进。中国医院协会以创建百姓放心医院活动为平台，组织会员医院持续开展医疗质量和患者安全活动，每年都要制订具体活动方案和考核标准，对达标并成效显著的医院，授予百姓放心示范医院的标牌，同时实施动态管理。在百姓放心医院的考核当中，充分发挥社会监督的作用，考核时充分听取参与活动医院所在地人大、政协的意见，采取在其辖区报纸公示、网上征求意见等形式，了解公众和患者对被考核医院的意见。示范激励与社会监督机制的有效结合，大大促进了医疗机构医疗质量与患者安全的持续改进。
3.1.4 阶段目标和长效机制相结合，保证医疗机构医疗质量与患者安全的持续改进。自2005年起，中国卫生部和国家中医药管理局连续组织开展了为期五年的“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，每年都有阶段性的活动方案，同时也制订了《医院管理评价指南》。中国医院协会自2006年起，借鉴国际先进经验，结合我国国情先后制订了2007年患者安全目标，由此至2009年，每年都对患者安全目标进行修订，同时编写了《患者安全目标手册》，指导医院提升医疗质量，实现患者安全目标。与此同时，卫生部进一步强化了医疗服务质量监管，增设了医疗服务监管司，在医院管理年阶段性评价考核的基础上，从准入体系、控制体系、评价体系、检查监督体系、信息监测预警体系和医疗风险保险制度(医疗责任保险制度)等方面入手，构建国家医疗质量保障和持续改进体系，着眼于长效机制的建立。阶段目标和长效机制的相互结合，为医疗机构医疗质量与患者安全的持续改进提供了管理的保障。

3.2 医疗质量与患者安全趋势展望
      医疗质量与患者安全是医院管理的核心与永恒的课题，随着世界范围的人口老龄化的压力、社会公众健康意识的增强与保健需求的提升、医学模式的变化与诊疗手段的进步、卫生保健制度的改革、疾病构成改变以及新生疾病的出现，中国与世界各国医疗机构都面临着医疗质量和患者安全的巨大挑战。医疗质量与患者安全已经引起世界各国的广泛重视，成为国内外广泛研究的热点。根据国内外相关研究和实践探索，展望医疗质量与患者安全的趋势，概括起来，主要体现在以下几个方面：
3.2.1 坚持以人为本原则，注重系统设计。传统的管理观念认为，个人尤其是与患病的人打交道，从事生命攸关的医疗护理工作的医务人员是不能也不应该出错的。因此，在查处医疗差错或事故时，往往把个人诊疗行为作为重点，针对个人行为缺欠加以责罚。然而，研究表明，人非圣贤，难能无错。个体的人很难百分之百地避免失误，极少有人能确保其医疗行为始终保持完全正确。与此同时，正常情况下，人不会故意犯错，导致人行为差错的因素是多方面的，而系统设计因素是患者安全的主要隐患。因此，医院管理者必须树立以人为本的管理理念，正视人皆会出错的现实，建立系统预防的理念。努力为医务人员创造宽松和谐的工作氛围，促进医务人员之间的学习和交流。从系统设计上寻找患者安全的隐患，建立不允许出错的系统和机制，最大限度地降低威胁患者安全的可能性，预防各种不安全事件的发生，在此基础上不断提升医疗质量。
3.2.2 贯彻全员有责理念，消除隐患死角。医院是由多学科、多专业、多岗位组成的较为复杂的系统，一个患者的诊疗护理服务，往往涉及多个学科、专业和岗位，各个环节都有可能发生安全问题。因此，医疗质量和患者安全的责任不仅仅局限于医生和护士，医院全体员工对于医疗质量和患者安全都负有相应的责任。因此，医院的质量与安全与管理应该着眼于全院、着眼于全员，要向每个医院员工普及患者安全和医疗质量知识，是每个岗位都明确其影响医疗质量和患者安全的因素，消除院内一切安全隐患，不留死角。从更广泛角度来说，医疗行政、医学教育、研究开发、药品设备、相关媒体等院外环境也会对医疗质量和患者安全产生不同程度的影响。医院管理工作者一方面要强化医院内部管理，另一方面也要积极呼吁有关部门、产业，强化医疗质量与患者安全是大家共同责任的理念，为提升医疗质量，保证患者安全创造良好的社会环境。
3.2.3 强化安全文化建设，更新管理观念。管理理念的落后致使医院管理中长期存在一种责罚犯错当事人的“责备文化”氛围，这种氛围的存在不利于事件主要因素的分析，不利于总结教训，极易导致逐级隐瞒的情况，反而埋下了更大的隐患。
3.2.4 体现持续改进思想，建立长效机制。医院时时处处都存在医疗质量和患者安全问题，医疗质量和安全管理的完善、质量安全问题的改进是一个永无止境的持续过程。因此，在医院管理工作中，必须认真贯彻持续改进的思想，要根据患者对医疗服务的需求，针对医院存在的问题和隐患，不断修订医疗质量和患者安全的阶段性目标，采取切合实际、行之有效的手段和措施，不断完善医疗服务系统，规范服务行为。要扎扎实实地从基础做起，探索建立保证医疗质量和患者安全的长效机制，不断提高医疗服务水平，成为百姓放心、患者信赖的医院。
3.2.5 重视患者主体地位，鼓励患者参与。以往在医疗活动中，一直认为医务人员是医疗工作的组织者，处于主体地位，发挥着主导的、能动的、积极的作用；而患者是医务人员工作的对象，是医疗服务的的客体，处于从属的、被动的地位。但随着诊疗模式的转变，患者在疾病诊治中的作用日益得到重视。有调查表明：85%的患者及家属都希望了解相关疾病的健康信息；87%的患者及家属希望从医护人员那里获得健康信息；93%的患者及家属希望医护人员制定诊断治疗方案时征求患者的意见。因而，在疾病诊治活动中，患者并不是处于被动的服从状态。每位患者都有自主的愿望，具有主观能动性，始终是医疗活动的主动参与者，是医疗活动的主体。维护患者安全并不仅仅是医务人员单方面的责任，患者作为医疗活动的主体，在维护自身安全方面同样具有举足轻重的作用。一方面，通过医务人员的评估和教育，使患者从自身做起，识别自身的危险因素并明确可能发生的安全问题，从而激发患者的安全意识并主动参与到安全防护计划的制定和决策中，积极配合医务人员实施预防和处理措施。另一方面，患者的有效参与和合作，将最大限度地促进医患沟通，有利于医护人员全面收集患者相关信息，从而有力促进医疗服务体系改进，提升医疗质量，真正实现“以病人为中心”的安全理念。所以，注重患者的主体地位，鼓励患者参与自身安全管理十分必要。
      我国政府2009年4月出台的新医改方案，为我国医药卫生事业发展指明了方向。对提高医疗服务的质量与安全，既是难得的发展机遇也是严峻的挑战。改革公立医院的管理体制和补偿机制，增强公立医院的公益性，调动医务人员的积极性，为保障患者医疗质量与安全提供了政治基础和体制保证；改革公立医院的运行机制和监管机制，优化服务流程，强化精细管理，加强内部监管，规范医务人员的服务行为，为保障医疗质量与患者安全建立健全了长效机制。同时，医改是一个复杂的系统卫生工程，在“进一步完善医疗服务体系”、“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度”的进程中，农村、城市基层医疗机构在医疗服务及双向转诊时，要做好应对误诊误治及漏诊的挑战；随着医疗保障体系的全覆盖并不断提高保障水平，广大参保人员的医疗需求迅速释放，对本来就人满为患的城市大医院的医疗服务提出了挑战。因此，各级各类医院在深化医改过程中，既要把握好发展机遇，又要积极应对挑战，持续推动医疗质量与患者安全的改进。
      中国的医疗质量与患者安全，既要坚持走符合中国国情的道路，又要虚心学习、借鉴国外医院管理好的模式、先进的理念和经验，将国外有价值的、宝贵的、可操作的管理模式与中国国情相结合，探索出具有中国特色的管理模式。让我们共同努力，推动医院医疗质量与患者安全的持续改进。