【关键词】公立医院  医院改革
【摘 要】在论述认真学习贯彻《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》以及国务院关于《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》，把握深化医药卫生体制改革给医院发展和运营带来的机遇和挑战, 积极推进公立医院改革的必要性的基础上，论述了医院管理者应该把握深化医院改革中的几个关键问题：在坚持公立医院公益性的前提下，强化管理，健全机制，调动医务人员积极性；在医疗保障覆盖面的迅速扩大和基本医疗保障水平的明显提高的情况下，提高医疗服务效能，规范医疗行为；适应公立医院补偿机制改革，加强医院预算和收支管理，提高医院管理水平；提高院长的管理能力，适应医院法人治理结构的要求；积极探索医师多地点执业情况下，强化岗位管理的新措施。指出要树立信心，创新求实，积极稳妥推进公立医院改革试点。

      《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》)以及国务院关于《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》(以下简称《实施方案》)相继发布，这是我国医药卫生事业改革发展史上具有里程碑意义的大事。两个文件明确了我国未来一个时期医药卫生体制改革的目标、任务、基本框架和政策措施，特别是部署了未来三年改革的重点任务和工作安排，对于推动我国医药卫生体制改革不断深化，逐步解决人民群众“看病难、看病贵”问题，实现党的十七大提出的“2020年人人享有基本医疗卫生服务”的战略目标，具有重要的现实意义和深远的历史意义。作为医院管理者，尤其是大型公立医院院长，认真学习贯彻两个文件，积极推进公立医院改革；正确认识当前的形势，把握深化医药卫生体制改革给医院发展和运营带来的机遇和挑战十分必要。

1 学习文件，统一思想，提高对深化公立医院改革的重大意义的认识

      《意见》是在党中央、国务院直接领导下，汇集社会各方智慧，经反复讨论修改完善后形成的。《意见》明确了我国医药卫生体制改革的方向、框架和长远目标，绘出了我国医疗卫生事业的宏伟蓝图。为贯彻落实《意见》，使改革尽快取得实效，《实施方案》在坚持改革的总原则和总体思路的基础上，明确了2009—2011年需要抓好的五项重点改革任务。医药卫生体制改革作为一件受到全民关注、事关全局的重大民生工程，对当前和长远都有着重大而深远的影响。正如卫生部党组书记、副部长张茅同志最近在《求是》杂志撰文指出的，深化医药卫生体制改革是贯彻落实科学发展观的内在要求，是全面建设小康社会的重要任务，是人民群众的迫切希望，是当前保增长、惠民生的重要举措。医院作为医疗卫生服务的主要载体和终端，已经成为医药卫生行业众多问题和矛盾的交汇点。我们一定要认真学习、全面理解、深入贯彻两个文件精神。
       新中国成立60年来，特别是改革开放30年来，我国医疗事业取得了巨大成就，医疗卫生服务体系逐步完善，医院办院方针和指导思想日益明确，医院整体素质和服务水平显著提升，医院运营环境逐步改善。我国医院数已由全国解放时的2600所增加到2008年的19701所，医院床位由建国时的8万张增加到2008年的285.2万张，卫生技术人员由建国时的50.5万人增加到2008年的492万人，医院诊疗人次由建国初期的1.5亿人次增加到2008年的16.9亿人次，入院人数由建国初期的232万人增加到2008年的6800万人，为保障人民群众健康做出了巨大贡献。但是，随着我国经济社会的飞速发展、人民生活水平的逐步提高，特别是人口老龄化的日益显著，我国现行医药卫生体制还不适应经济社会快速发展的需要，不能满足广大人民群众的健康需求，集中表现在社会和人民群众反映强烈的公立医院公益性弱化，“看病难，看病贵”等问题。对此，院长们承受了无形的压力。冷静地思考，客观地实事求是分析，上述问题的产生，关键的责任并不在于我们的医院，更不在于我们的院长。公立医院公益性弱化，主要是由于政府投入严重不足，“以药补医”机制导致医疗行为的扭曲；人民群众感到看病贵，主要是医疗保障制度不够健全，药品生产流通秩序不规范，价格虚高，高值医疗耗材价格不合理造成的。由于长期以来医疗服务的价格低，目前我国的医疗服务收费与国外发达国家及发展中国家比并不贵。人民群众看病难，也不是医院自身的问题，主要是医疗资源总量不足，配置不合理，医疗服务体系不够完善，农村、中西部及城乡基层优质卫生资源非常稀缺而造成的。这些问题是长期积淀形成的体制、机制和结构性的问题，是医院管理者乃至卫生部门单独解决不了的。《意见》中的“四大体系、八项支撑”，《实施方案》中的五项重点改革工作，是一个系统工程，环环相扣，密不可分，彼此相联，互相促进。只有整体推进，方能达到预期目标。据统计，2008年我国公立医院诊疗患者和入院人数分别占全国医院总数的90.5%和91.5%。公立医院是我国医疗服务体系的主力军，是人民群众就医的主要场所，肩负着为广大人民群众提供医疗服务的主要职责，是解决基本医疗、缓解人民群众看病就医问题的关键部位，深化公立医院改革是医药卫生体制改革的重要组成部分，与其他各项改革密切相关。每次改革都会对公立医院改革产生直接影响，公立医院改革的成败也直接关系到医药卫生体制改革的成效。因此，公立医院改革意义重大。
      我们广大医院院长要组织广大医务人员认真学习两个文件，明确深化医药卫生体制改革、特别是深化医院改革的目标、方向和任务，深刻认识在医药卫生体制改革的大背景下和进程中，深化公立医院改革的重大现实意义和深远历史意义，带领广大医务人员，认真贯彻党和各级政府深化医药卫生体制改革的部署，积极稳妥地推进医院改革试点。

2 认清形势，迎接挑战，把握深化医院改革中的几个关键问题

      《实施方案》明确了推进公立医院改革试点的主要内容，即改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制；推进公立医院补偿机制改革；加快形成多元办医格局。具体地说，主要抓几个环节：改革管理体制，探索在大部门体制下，建立权威、统一、高效的公立医院管理体制，探索建立以医院管理委员会为核心的公立医院法人治理结构；改革公立医院补偿机制，全面落实政府投入政策，逐步改革以药补医机制，扭转趋利行为；改革运行机制，全面推行人员聘用、岗位管理、绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性；改善内部管理，加强监管，优化结构，推进县级医院标准化建设；调整公立医院布局和规模，落实区域卫生规划和医疗机构设置规划。深化医药卫生体制改革，给我们医院的发展和运营带来了难得的机遇和严峻的挑战。我认为公立医院改革应该抓住以下几个关键问题：

2.1 在坚持公立医院公益性的前提下，强化管理，健全机制，调动医务人员积极性
      《意见》明确“坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位”是深化医药卫生体制改革的首要基本原则。“从有利于强化公立医院公益性和政府有效监管出发，积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式”是公立医院管理体制改革的主要任务。处理好“强化公益性”和“调动积极性” 之间的关系，是公立医院改革最大的难题，是公立医院改革能否成功的关键，也是公立医院面临的最大挑战。《意见》提出强化公立医院的公益性质为公立医院深化改革指明了方向，是公立医院改革的核心内容。公益性是公立医院的立院之本和根本属性，公立医院的公益性目标是我国政府基于保障公民基本健康权益而必须承担的职责，提供公益性的基本医疗服务是公立医院生存和发展的核心价值所在。与此同时，必须值得注意的是，公益性的医疗服务决不等于无偿服务和低水平服务。我们在深化公立医院改革的过程中，一方面要通过增加政府投入，扭转医院逐利势头，同时要通过合理调整部分技术服务收费标准等途径充分体现医务人员的知识和技术价值，改善内部分配机制，调动其积极性。公立医院改革在完善补偿机制同时，更重要的是完善医院内部管理。医务人员是医疗服务的主体，能否调动医务人员的积极性，是深化公立医院改革的关键。这就要求我们医院管理者必须探索新的机制，激励医务人员积极性，如建立竞争性的人事制度、合理的收入分配制度、严格的绩效考核制度等，用管理手段来解决医疗服务的效率问题。我认为，强化医院公益性与调动医务人员积极性并不矛盾，公立医院运营相关的体制、机制的完善，公立医院公益性的强化，为调动医务人员积极性提供了政治基础，调动医务人员的积极性为医院公益性的强化提供了执行层面的实践保证。与此同时，提升医疗服务质量和效率与医院获得合理的经济效益也不矛盾，解决这个问题的关键在于管理。我在调研中发现，在同一地区、同样的政策、同样的环境、同样的补偿机制、同样的补助水平，医院的社会效益、经济效益的差距很大，其关键在于医院的内部管理。在这个方面，各地不少医院也做出了相应的探索，值得大家研究借鉴。

2.2 在医疗保障覆盖面的迅速扩大和基本医疗保障水平的明显提高的情况下，提高医疗服务效能，规范医疗行为
      随着基本医疗保障覆盖面的迅速扩大和基本医疗保障水平的明显提高，群众被压抑的医疗需求得到进一步释放，医院患者及医疗服务量将会提升。实际上，我在近期到过的一些医院，比如陕西省人民医院近期住院患者中，90%左右是参加医保的病人，在门诊也明显感到医保患者在大幅度增加。就诊医保患者数的增加，对我们医院的服务能力提出了更高的要求。对于城市大型医院来说，本来就存在人满为患的问题；而一些地市医院乃至县医院，也会出现患者增加的情况。另一方面，由于政府对于基本医疗保障制度的投入加大，基本医疗保障的统筹层次提高，基本医疗保障管理部门作为医疗卫生服务的购买者，其谈判实力和调节医疗服务提供者行为的杠杆作用也明显增强。其往往通过改革医疗保障的付费与结算方式，在保障服务安全和质量的前提下，促使医疗服务提供者服务效率的提高。对此医院必须未雨绸缪，在科学预测的基础上，做好充分准备，努力提高医疗服务的质量和效率，保证患者得到及时、优质的医疗服务。在提高医疗服务的质量和效率方面，我们医院有许多事情要做，比如：医院内部的精细化管理、优化医疗服务流程、缩短住院天数等等，2008年我会组织16所三级综合医院开展的缩短平均住院日研究结果表明，医院医疗服务质量和效率尚有一定的潜力。
      随着基本医疗保障制度改革，我国目前按项目付费作为主要付费方式的局面必将发生改变，付费方式改革的核心目标是让医疗服务提供者不能从提供不必要的过度医疗服务中获利。无论采取何种付费方式，都需要界定医疗服务提供者在成本控制上的责任与风险分担，这对我们医院管理提出了更高的要求：一方面，我们要积极引进先进的管理理念和技术，采取切实有效的管理手段，优化服务流程，加强内部监管，规范医务人员的医疗服务行为，确保医疗质量和患者安全，避免不必要的过度服务。另一方面，要精打细算，实施严密的成本管理，千方百计地控制医疗服务成本，在确保医疗质量和安全的前提下，努力提升医疗服务的效益。与此同时，要加强与医保管理机构的协调和沟通。

2.3 适应公立医院补偿机制改革，加强医院预算和收支管理，提高医院管理水平
      《意见》明确提出：“推进医药分开，积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制。通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。”《实施方案》明确规定：“逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。推进医药分开，逐步取消药品加成，不得接受药品折扣。”“适当提高医疗技术服务价格，降低药品、医用耗材和大型设备检查价格。定期开展医疗服务成本测算，科学考评医疗服务效率。”公立医院补偿机制的完善，给长期苦于补偿机制扭曲、政府投入不足的公立医院带来了良好的机遇。但是，逐步取消药品加成收入，降低药品、医用耗材和大型设备检查价格，也使长期习惯于“以药补医”和通过医用耗材、大型设备检查创收的医院面临着严峻的挑战。
      医院取消药品加成，降低药品、医用耗材和大型设备检查价格后，医院相应的的收入肯定会减少，对其补偿的渠道有五个：一是增设药事服务费；二是调整医疗服务收费标准；三是增加政府投入；四是加强医疗保障体系建设，医疗保障基金已经成为公立医院重要的收入来源之一，各级财政除加大对公立医院的直接投入外，还通过加大对医保体系的投入，间接支持公立医院的发展；五是提高医院管理水平。在这五个渠道中，前四个均属于外部环境问题，而提高医院管理水平是我们医院自己的事情。医院一定要下大力气强化内部管理，建立医疗资源投入产出分析评价机制，实现粗放管理向精细管理的转变。特别要加强预算和收支管理，加强成本核算与控制，降低管理成本，同时严格控制建设规模、建设标准，慎重实施贷款行为。在医院成本核算和控制方面，我国一些医院做了不少探索，有关教学、科研单位也做了一些研究，大家可以运用这些科学方法，结合本地、本院实际，深入研究，悉心实践。目前我国不少医院设立了总会计师，要充分发挥他们的作用。总会计师要参与领导层的决策,保证医院资金的科学管理和合理使用,保证各项资金的使用效益最大化。医院要逐步完善节约医疗资源,降低成本,提高效益的经济管理机制。要进行成本费用的预测、计划、控制、核算、分析和考核。要运用科学、规范的评价方法,对各项决策进行绩效评价。要运用科学管理手段和技术改善医院经管管理、降低医院运营成本、提高内部资源配置效率。要制订行之有效的科室成本核算办法,建立成本核算组织和成本管理网络,建立责任成本考核指标体系,在细化、深化成本核算的基础上,重点做好成本控制工作,以控制支出、节能降耗、降低服务成本和运营成本。

2.4 医院法人治理结构的建立对院长的管理能力提出了新的要求
      《意见》明确要求“建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。”公立医院的治理包括内部治理和外部治理。公立医院的外部治理是解决政府作为所有者的代表与公立医院管理者之间的权责关系问题；公立医院的内部治理是解决公立医院的管理决策、执行和监督机制的安排问题。医院法人治理结构的核心内容是医院的所有权、决策权、经营权、监督权的分配与制衡，对医院管理者履行职责过程中的越权、违规行为具有防范和制约作用。多年来，我国公立医院法人治理结构不够规范，所有权、决策权、经营权、监督权模糊不清，甚至混为一体。大部分医院院长虽然是名义上的法人代表但实际上却无法行使法人代表应当行使的权力，也无法真正承担法人代表所应承担的责任和义务。另外，也有个别医院院长在“院长负责制”的口号下权力大得失控，一个人说了算的管理机制，不可避免地出现职权滥用现象。新的医改方案提出建立医院法人治理结构，其目的在于落实公立医院独立法人地位，政府部门负责公立医院行业宏观管理职能，公立医院承担其自身具体经办管理职能，并承担相应的责任。卫生行政部门不干预医院的具体管理事务。探索建立和完善法人治理结构的多种实现形式，明确所有者和经营者的责权，如建立公立医院管理理事会，由医院产权所有人、医保、监管和群众等方面的代表及医院管理人员组成，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。
      根据浙江省东阳市人民医院实施法人治理结构的经验，在法人治理结构中，院级领导班子是以院长为代表的执行层，具有经营管理自主权，承担医院资产保值增殖的责任和义务。院长主持医院的全面工作，组织实施董事会决议，对董事会负责；组织实施医院年度工作计划和投资方案；拟订医院内部管理机构设置方案，基本管理制度和具体规章；提请聘任或解聘副院长和院长助理；拥有招收、聘用、辞退和奖惩职工的权利。医院法人治理结构的建立，使医院所有者与经营者的责任和权限更加明晰，院长个人主观决策空间减少，对院长的角色期待和管理能力都提出了新的、更高的要求。作为院长，必须适应这一新的挑战，要明确自己在医院运营和发展中的责任、义务和权限，找准自己的定位；要专心致志从事医院管理工作，保证自己的主要精力用于医院管理；要学习和钻研现代管理科学知识，在工作实践中不断提升自己的管理能力和科学决策水平；要善于同医院理事会成员以及社会各界进行沟通和协调，自觉接受医院理事会、监事会的领导和监督；要带领领导班子和全员员工一道，确保医院高效运行和健康发展，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

2.5 积极探索医师多地点执业情况下，强化岗位管理的新措施
      《意见》提出，稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业。
      长期以来，我国对医疗人才的管理都是封闭式的，医师经注册取得《医师执业证书》后，只能按照注册的执业地点、执业类别、执业范围从事相应的医疗、预防及保健活动。而事实上，我国许多医学专家存在到外院执业的情况。为更好地配置医疗人力资源，新医改方案提出要“研究探索注册医师多地点执业”。很显然，施行医师多地点执业，可以充分利用优质医疗人力资源，让基层患者就近得到高质量的医疗服务。然而，医师多点执业不仅对卫生行政主管机构提出了新的要求，也是对传统管理方式的巨大挑战。我国医疗人力资源大多集中在公立医院，尤其是大型公立医院专家云集。允许注册医师多点执业首先应建立健全严格的兼职医师准入、考评和执业医院的签约制度。同时应明确医师在兼职过程中出现医疗事故、医疗纠纷的责任问题。要借鉴国外成功的管理经验，结合我国医院管理的实际，在实践中不断完善相应的规章制度，避免出现“一管就死，一放就乱”的尴尬。要按照《意见》要求改革医院人事制度，完善分配激励机制，推行聘用制度和岗位管理制度，严格工资总额管理，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性。力图从机制上保证注册医师在多地点执业时既能方便患者方便就医，缓解看病难、看病贵的问题，又可避免管理不周带来的缺陷。实现这一目标，关键在于管理，在于制度建设以及监督机制的健全。
      我认为，在推进深化公立医院改革试点中，应处理好当前与长远的关系；处理好坚持公益性和发挥市场机制作用的关系；处理好完善政府补偿机制与医院自身经济管理的关系；处理好法人治理与调动医务人员积极性的关系；处理好医师多地点执业与保证医疗质量和患者安全的关系。以确保医院在改革中健康发展，真正实现深化医药卫生体制改革的预期目标。

3 树立信心，创新求实，积极稳妥推进公立医院改革试点

      医药卫生体制改革涉及面广，情况复杂，政策性强，是世界性难题。公立医院改革涉及到各方面关系的调整，没有现成的经验，因此，公立医院是医药卫生体制改革的难点。党中央、国务院充分考虑到公立医院改革的特殊性和复杂性，提出对公立医院改革试点，这充分体现了立足国情、一切从实际出发的基本原则，也是对我们行业的尊重。给我们结合本地、本行业实际，进行改革、创新和探索留出了一定的空间。要在试点中不断总结经验，持续完善，积极稳妥地推进公立医院改革逐步深化。

3.1 深化公立医院改革，要认真总结经验，实事求是进行探索
      改革开放30年来，我国在医药卫生体制改革，尤其是公立医院改革方面进行了一系列和探索，积累了较为丰富的经验，有的做法经受了实践的考验，这为我们下一步深化公立医院改革打下了一定的实践基础。党中央、国务院十分重视医药卫生体制改革工作，将其作为全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的一项重大任务，这为我们下一步深化公立医院改革提供了政治保证。《意见》和《实施方案》的形成是在广泛征求社会各界意见的基础上进行的，具有良好的民意基础，这为我们下一步深化公立医院改革提供了有利的社会氛围。《意见》和《实施方案》为我们指明了医药卫生体制改革的原则、框架和长远目标，明确了今后三年的中心任务，这为我们下一步深化公立医院改革指明了方向。我们既要正确认识深化公立医院改革过程中可能出现的困难和问题，实事求是地进行试点探索，又要对改革的前景充满信心，按照各级党委和政府主管部门的部署，结合本地、本行业实际进行大胆创新。力争使公立医院改革试点取得突破，明显提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。

3.2 深化公立医院改革，要坚持不懈地抓管理，建立长效机制
      要抓住深化医药卫生体制改革的良好契机，充分利用有利于医院发展的政策环境和社会氛围，努力使我们的医院管理迈上一个新的台阶。我曾多次强调，不论政策和社会环境发生什么变化，作为院长，紧紧抓住医院科学管理这根主线不放松，确保患者安全和医疗服务质量，不断提升医院服务能力和水平，都不会错。在深化医药卫生体制改革的形势下，在深化医院改革的进程中，更要抓住医院管理不放松，立足建立长效机制。实际上医院管理和深化改革并不矛盾，二者是相辅相成的。深化改革需要科学管理来推进，科学管理要靠深化改革提供体制、机制上的保障和支撑。

3.3 深化公立医院改革，要团结依靠医务人员，调动各个方面的积极性
      深化公立医院改革需要社会各界和广大群众的理解和支持，需要广大医务人员的积极参与。公立医院是人民群众看病就医的主要场所，医院体制和机制改革的成效如何与人民群众的利益密切相关。社会各界对公立医院改革高度关注。医疗服务的专业性和复杂性决定了医院改革的特殊性。在深化医院改革过程中，一定要注意取得社会各界和广大群众的理解，要充分利用大众传播媒介，做好舆论宣传和社会沟通，广泛宣传改革的重大意义和主要政策措施，积极引导社会预期，增强群众信心。要充分利用深化医药卫生体制改革的政策环境和社会氛围，取得有关部门和社会各界的支持，促进医院改革和良性发展。
      医务人员是医院各项工作的执行者，是医疗服务行为的主体，是深化医院改革的生力军。深化医院改革的任何一项举措，都需要医务人员在具体工作中加以落实。因此，我们在深化医院改革的过程中，要团结依靠广大医务人员，充分调动广大医务人员的积极性，激发其投身医院改革的热情。要充分发挥职代会的作用，坚持民主办院，实行院务公开，打造先进的医院文化，培育员工的主人翁责任感，增强医院的凝聚力。在充分考虑人民群众利益的前提下，必须兼顾广大医务人员的切身利益，努力实现人民利益和医务人员积极性的高度统一。没有广大医务人员的积极参与，要实现深化医院改革的目标是不可能的。
      深化医药卫生体制改革的号角已经吹响，深化公立医院改革的重任在肩。中国医院协会作为医疗机构的行业团体，在深化医药卫生体制改革进程中，一定要充分发挥自身的优势，团结广大医院管理工作者，积极开展调查研究，及时总结和传递各级各类医院改革试点的经验和信息，客观反映医院的诉求和呼声，争取社会各界对医院改革举措的理解和支持，努力推进医院改革试点工作的顺利进行。衷心希望广大医院管理工作者，尤其是医院院长，一定要认清形势，加强医院内涵建设，积极开拓创新，调动广大医务人员积极性，积极推进公立医院改革的深化。