【关键词】三级医院   住院病历   书写质量
【摘 要】目的：针对医院病历书写中存在的问题,提出改进的方法。方法：统计山东大学齐鲁医院2009-2010年出院病历117732份，检查人员按照科室10%的出院人数当月抽查，合计抽查11771份病历，其中手术科室抽查6026份、非手术科室抽查5745份。评审标准及依据为卫生部颁发的《医疗机构病历书写规范》、《山东省医疗护理文书书写规范》和《山东大学齐鲁医院住院病历质量评估标准》。结果：手术科室与非手术科室出现“患者首页基本信息的项目填写不全”为最多，分别占到5.22%和4.60%，“报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记”、“病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）”是最常见而又容易被忽视的项目。结论：提高病历书写质量，应建立健全医院“三级”质控体系；注意环节质量检查，加强与临床业务科室的沟通反馈；抓好住院医师及新入院职工、研究生、进修生岗前培训；加强终末质量监督检查，明确质量评分标准，加大奖罚力度。